BERBAGI ILMU

MAKALAH GANGGUAN HEMATOLOGI
PADA KEHAMILAN




KATA PENGANTAR


Dengan mengucap syukur kehadirat Allah SWT, kami dapat menyelesaikan makalah dengan pokok bahasan “GANGGUAN HEMATOLOGI PADA KEHAMILAN (THALASEMIA)”. Makalah ini disusun sebagai bahan ajar, referensi, dan untuk mengetahui GANGGUAN HEMATOLOGI PADA KEHAMILAN“THALASEMIA” bagi mahasiswa keperawatan khususnya dan bagi khalayak ramai umumnya. Makalah ini tersusun atas kerjasama kelompok kami dan bantuan dari berbagai pihak hingga terselesainya makalah ini. Ucapan terima kasih kami ucapkan pada:

1.    Bapak Ketua 1,2,3 STIKES Muhamadiyah Lamongan yang telah memfasilitasi kami dengan baik sehingga makalah ini dapat kami selesaikan.
2.    Dosen mata kuliah Sistem respirasi II yang telah membimbing dan mengarahkan kami demi terselesainya makalah ini.
3.    Semua pihak yang tidak bisa kami sebut satu persatu.

Kami mengetahui bahwa dalam pembuatan makalah ini terdapat kesalahan, oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun,agar kami dapat memperbaiki kesalahan-kesalahan dalam menyusun makalah ini.

Lamongan, 21 November 2012



Penyusun




DAFTAR ISI


HALAMAN JUDUL    …………    i
KATA PENGANTAR    …………    ii
DAFTAR ISI    …………    iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1     Latar Belakang    …………    1
1.2     Rumusan Masalah    …………    1
1.3     Tujuan Penulisan    …………    2
BAB II PEMBAHASAN
    2.1 Definisi hematologi………………………………………………………..    3
    2.2 Perubahan-perubahan pada wanita hamil………………………………….    3
    2.3 Gangguan hematologi pada kehamilan…………………………………….    7
BAB III PENUTUP
    3.1 Kesimpulan………………………………………………………………....    10

DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………………………….    11













BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG
   
    Darah adalah suatu cairan yang diciptakan untuk memberi kita kehidupan. Pada saat beredar didalam tubuh, darah menghangatkan, mendinginkan, memberi makan dan melindungi tubuh dari zat-zat beracun. Selain itu, darah segera memperbaiki kerusakan apapun pada dinding pembuluh darah sehingga  sistem tersebut kembali seperti semula. Rata-rata terdapat 1,32 galon(5 liter) darah dalam tubuh manusia mempunyai berat 132 pon (60 kg). Jantung mampu mengedarkan seluruh jumlah ini didalam tubuh dengan mudah dalam sesaat. Bahkan, saat berlari atau bahkan berolahraga, tingkat peredaran darah meningkat hingga lima kali lipat lebih cepat. Pembuluh darah diciptakan dengan bentuk yang sempurna sehingga tidak ada penyumbatan ataupun endapan yang terbentuk.
    Kelainan hematologi yang sering terjadi adalah adanya penurunan jumlah sel darah merah yaitu anemia. Terjadi akibat produksi darah merah dari sumsum tulang berkurang  yang diakibatkan oleh kekurangan faktor untuk eritropoesis, seperti asam folat, vitamin B12, dan besi.(Brunner & Suddarth. 2002)
    Pada ibu hamil juga sering terjadi anemia. Dapat terjadi apablila kondisi ibu hamil dengan kadar hemogbin (Hb) dalam darahnya dibawah 11 gr% pada trimester I dan  III atau kadar <10,5 gr% pada trimester II (Saifuddin, 2002). Sedangkan anemia pada kehamilan yaitu dimana kadar hemoglobin (Hb) dalam darah ibu hamil kurang dari 12gr% (Wiknjosastro,2002)


1.2 RUMUSAN MASALAH
1.    Apakah definisi hematologi ?
2.    Apa saja perubahan-perubahan yang terjadi pada wanita hamil ?
3.    Bagaimanakah perubahan hematologi pada kehamilan ?



1.3 TUJUAN

1.3.1 Tujuan Umum
Agar kita sebagai mahasiswa mengetahui bagaimana proses hematologi selama kehamilan.

    1.3.2  Tujuan Khusus
        1. Mengetahui definisi hematologi.
        2. Mengetahui perubahan-perubahan pada wanita hamil.
        3. Mengetahui perubahan hematologi kehamilan.





















BAB II
PEMBAHASAN

2.1 DEFINISI HEMATOLOGI

•    Definisi Hematologi adalah cabang ilmu kedokteran mengenai sel darah, organ pembentuk darah, dan kelainan yg berhubungan dengan sel serta organ pembentuk darah
•    Hematologi adalah Ilmu yang mempelajari tentang darah serta jaringan yang membentuk darah. Darah merupakan bagian penting dari system transport. Darah merupakan jaringan yang berbentuk cairan yang terdiri dari 2 bagian besar yaitu plasma darah dan bagian korpuskuli.
•    Hematologi adalah cabang ilmu kesehatan yang mempelajari darah, organ pembentuk darah dan penyakitnya. Asal katanya dari bahasa Yunani haima artinya darah.

2.2 PERUBAHAN-PERUBAHAN PADA WANITA HAMIL
Selama hamil, terjadi perubahan pada sistem tubuh wanita, diantaranya terjadi perubahan pada sistem reproduksi, sistem pencernaan, sistem perkemihan, sistem musculoskeletal, sistem endokrin, sistem kardiovaskuler, sistem hematologi, dan perubahan pada tanda-tanda vital. Pada masa postpartum perubahan-perubahan tersebut akan kembali menjadi seperti saat sebelum hamil. Adapun perubahannya adalah sebagai berikut :

1. PERUBAHAN SISTEM HEMATOLOGI
Selama minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama postpartum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah. Leukositosis yang meningkat dimana jumlah sel darah putih dapat mencapai 15000 selama persalinan akan tetap tinggi dalam beberapa hari pertama dari masa postpartum. Jumlah sel darah putih tersebut masih bisa naik lagi sampai 25000 atau 30000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami persalinan lama. Jumlah hemoglobine, hematokrit dan erytrosyt akan sangat bervariasi pada awal-awal masa postpartum sebagai akibat dari volume darah, volume plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Semua tingkatan ini akan dipengaruhi oleh status gizi dan hidrasi wanita tersebut. Kira-kira selama kelahiran dan masa postpartum terjadi kehilangan darah sekitar 200-500 ml. Penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobine pada hari ke 3-7 postpartum dan akan kembali normal dalam 4-5 minggu postpartum.

2. PERUBAHAN VOLUME DARAH
Dalam keadaan tidak hamil maka 70% dari berat badan adalah air.
•    5% diantaranya adalah cairan intravaskular.
•    70% adalah cairan intraseluler dan
•    Sisanya adalah cairan interstisial
Dalam kehamilan, cairan intraseluler tidak berubah namun terjadi peningkatan volume darah dan cairan interstitsiil. Peningkatan volume plasma lebih besar dibandingkan peningkatan sel darah merah sehingga terjadi anemia dan peningkatan kadar protein sehingga kekentalan (viskositas) darah menurun.

3. PERUBAHAN VASKULAR LOKAL
Perubahan lokal terlihat jelas pada tungkai bawah dan akibat tekanan yang ditimbulkan oleh uterus terhadap vena pelvik. Oleh karena 1/3 darah dalam sirkulasi berada dalam tungkai bawah maka peningkatan tekanan terhadap vena akan menyebabkanvarises dan edema vulva dan tungkai. Keadaan ini lebih sering terjadi pada siang hari akibat sering berdiri. Keadaan ini cenderung untuk reversibel saat malam dimana pasien berada dalam keadaan berbaring : edema akan direabsorbsi – venous return meningkat dan output ginjal meningkat sehingga terjadi nocturnal diuresis. Bila pasien dalam keadaan telentang, tekanan uterus terhadap vena akan juga meningkat sehingga aliran balik ke jantung menurun dan terjadi penurunan cardiac output.
Suatu contoh ekstrim terjadi saat uterus menekan vena cava dan menurunkan CO sehingga pasien terengah-engah dan dapat menjadi tidak sadarkan diri. Dapat terjadi sensasi nause dan gejala muntah. Gejala ini – SUPINE HYPOTENSIVE SYNDROME harus senantiasa diingat saat melakukan pemeriksaan kehamilan pada pasien hamil lanjut.



4. PERUBAHAN HAEMATOLOGI
Perubahan nilai hasil pemeriksaan darah seperti nilai haemoglobin merupakan akibat dari kebutuhan kehamilan yang dipengaruhi oleh peningkatan volume plasma.
Terjadi peningkatan eritrosit sebesar 18% dan terjadi peningkatan volume plasma sebesar 45%. Dengan demikian maka terjadi penurunan hitungeritrosit per mililiter dari 4.5 juta menjadi 3.8 juta. Dengan semakin bertambahnya usia kehamilan, volume plasma semakin menurun dan hitung eritrosit menjadi sedikit meningkat sehingga kadar hematokrit selama kehamilan menurun namun sedikit meningkat menjelang aterm.
Packed Cell Volume         (% ase )
Non – pregnant        40 – 42
Minggu ke 20            39
Minggu ke 30            38
Minggu ke 40            40
Perubahan kadar haemoglobin paralel dengan yang terjadi pada eritrosit. Mean Cell Haemoglobin Concentration pada keadaan non pregnant adalah 34% yang berarti bahwa setiap 100 ml eritrosit mengandung 34 g haemoglobin. Nilai ini selama kehamilan tidak berubah dengan demikian maka nilai volume eritrosit total dan haemoglobin total meningkat selama kehamilan
Peningkatan volume plasma menyebabkan penurunan kadar haemoglobin.
Selama masa kehamilan kadar haemoglobin turun sampai minggu ke 36. Penurunan ini mulai terlihat pada minggu ke 12 dan nilai minimum terlihat pada minggu ke 32.
Terlihat dari data diatas bahwa tidak ada satu nilai normal yang dapat ditemukan selama kehamilan. Fakta ini penting dalam menegakkan diagnosa anemia dalam kehamilan. Pada minggu ke 30, kadar haemoglobin sebesar 105g/l adalah normal, namun nilai tersebut pada minggu ke 20 meunjukkan adanya anemia.
•    Zat besi
Dengan peningkatan jumlah eritrosit, kebutuhan akan zat besi dalam proses produksi hemoglobin meningkat. Bila suplemen zat besi tidak diberikan, kemungkinan akan terjadi anemia defisiensi zat besi. Kebutuhan zat besi pada paruh kedua kehamilan kira-kira 6–7 mg/hari. Bila suplemen zat besi tidak tersedia, janin akan menggunakan cadangan zat besi maternal. Sehingga anemia pada neonatus jarang terjadi ; akan tetapi defisiensi zat besi berat pada ibu dapat menyebabkan persalinan preterm, abortus, dan janin mati.
•    LEUKOSIT
Terjadi kenaikan kadar leukosit selama kehamilan dari 7.109 / l dalam keadaan tidak hamil menjadi 10.5.109 / l. Peningkatan ini hampir semuanya disebabkan oleh peningkatan sel PMN – polimorfonuclear. Pada saat inpartu, jumlah sel darah putih ininakan menjadi semakin meningkat lagi.
•    TROMBOSIT
Pada kehamilan terjadi thromobositopoeisis akibat kebutuhan yang meningkat. Kadar prostacyclin (PGI2) sebuah “platelet aggregation inhibitor” dan Thromboxane (A2) sebuah perangsang aggregasi platelet dan vasokonstriktor meningkat selama kehamilan.
Nilai rata – rata selama awal kehamilan adalah 275.000 / mm3 sampai 260.000 / mm3 pada minggu ke 35. Mean Platelet Size sedikit meningkat dan life span trombosit lebih singkat.

5. SISTEM PEMBEKUAN DARAH
Kehamilan disebut sebagai hipercoagulable state. Terjadi peningkatan kadar fibrinogen dan faktor VII sampai X secara progresif. Kadar fibrinogen dari 1.5 – 4.5 g/L (tidak hamil) meningkat dan sampai akhir kehamilan mencapai 4 – 6.5 g/L. Sintesa fibrinogen terus meningkat akibat meningkatnya penggunaan dalam sirkulasi uteroplasenta atau sebagai akibat tingginya kadar estrogen. Faktor II, V dan XI sampai XIII tidak berubah atau justru malah semakin menurun. Nampaknya peningkatan resiko tromboemboli yang terkait dengan kehamilan lebih diakibatkan oleh stasis vena dan kerusakan dinding pembuluh darah dibandingkan dengan adanya perubahan faktor koagulasi itu sendiri.








2.3 GANGGUAN HEMATOLOGI PADA KEHAMILAN

    Kehamilan memberi stress berat pada system hematologi dan pemahaman mengenai perubahan fisiologi yang diakibatkannya. Ini wajib diketahui untuk menentukan perlunya intervensi terapeutik. Gangguan-gangguan hematologi yang muncul pada kehamilan, yaitu :
1)    Anemia Fisiologis
    Anemia fisiologis adalah istilah yang sering digunakan untuk menyebut penurunan konsentrasi Hb yang terjadi selama kehamilan normal. Volume plasma darah meningkat sekitar 1250 ml (atau 45%) diatas normal pada akhir gestasi dan walaupun masa eritrosit sendiri meningkat sekitar 25%, ini tetap mengarah pada penurunan konsentrasi Hb. Kadar Hb dibawah 10g/dl mungkin abnormal dan memerlukan pemeriksaan.

2)    Anemia defisiensi besi
    Saat hamil diperlukan hingga 600 mg besi untuk meningkatkan masa eritrosit dan 300 mg lagi untuk janin. Walaupun absorbs besi meningkat, hanya sedikit wanita yang terhindar dari kekurangan cadangan besi yang parah pada akhir kehamilan.
    Pada kehamilan tanpa komplikasi, volume eritrosit rata-rata (mean corpuscular volume, MCV) Biasanya meningkat sekitar 4 FL. Penurunan MCV adalah tanda paling awal defisiensi besi. Selanjutnya hemoglobin eritrosit rata-rata (mean corpuscular hemonglobin, MCH) menurun dan akhirnya terjadi anemia. Defisiensi besi awal mungkin terjadi jika kadar feritin serum dibawah 15 µg/l dengan kadar besi serum <10 µmol/l dan harus diobati dengan suplemen besi oral. Penggunaan suplementasi besi rutin dalam kehamilan sering diperdebatkan, tetapi besi mungkin lebih baik dihindari sampai Hb turun dibawah 10gr/dl atau MCV dibawah 82 FL pada trimester ke 3.

3)    Defisiensi Folat
    Kebutuhan folat meningkat sekitar 2x lipat pada kehamilan dan kadar folat serum turun sampai sekitar separuh kisaran normal dengan penurunan yang kurang dramatis dalam folat eritrosit. Dibeberapa bagian dunia, anemia megaloblastic selama kehamilan lazim terjadi karena kombinasi diet yang buruk dan peningkatan kebutuhan folat. Mengingat efek protektif folat terhadap defek tabung saraf, asam folat 400µgr tiap hari harus dimakan sekitar saat konsepsi dan sepanjang kehamilan. Penambahan folat pada makanan sekarang dipraktekkan dibeberapa Negara. Defisiensi vit B12 jarang terjadi selama kehamilan walaupun kadar vit1 B12 serum turun dibawah normal pada 20-30% kehamilan dan kadart yang rendah kadang-kadang merupakan penyebab kebingungan dalam penengakan diagnosis.

4)    Trombositopenia pada kehamilan
    Hitung trombosit biasanya turun sekitar 10% pada kehamilan tanpa komplikasi. Pada sekitar 7% wanita, pnurunan ini lebih berat dan dapat menyebabkan trombositopenia (hitung trombosit < 150 x 10/l). pada lebih dari 75% kasus terjadi trombositopenia yang ringan dan tidak diketahui penyebabnya, kondisi ini dikenal sebagai trombositopenia insedental pada kehamilan. Sekitar 21% kasus disebabkan oleh penyakit hipertensif dan 4% kasus dikaitkan dengan purpura trombositopenia imun (immune thrombocytopenic purpura, ITP).
    Trombositopenia incidental pada kehamilan ini adalah diagnosis eksklusi dan biasanya dideteksi pada saat persalinan. Hitung trombosit selalu diatas 70 x 10/l dan membaik dalam 6 minggu. Tidak diperlukan pengobatan dan bayi tidak terkena.
    Trombositopenianpenyakit hipertensi, keadaan ini memiliki keparahan yangh bervariasi tetapi hitung trombosit jarang turun dibwah 40 x 10/l. Trombositopenia lebih berat bila disertai dengan pre-eklamasia dan jika berat, pengobatan primernya adalah persalinan secepat mungkin. Hitung trombosit turun selama sehari atau dua hari setelah persalinan dan membaik dengan cepat. Sindrom HELLP (hemolisi, peningkatan enzim hati dan trombosit[haemolisis, elevated liver enzymes and platelet]) merupakan subtype dari kategori ini.
     Purpura trombositopenia  idioplastik pada kehamilan, ITP mewakili suatu masalh tersendiri, baik pada ibu maupun pada janin karena antibody melewati plasenta dan janin mungkin menderita trombositopenia berat.
    Seperti semua orang dewasa, wanita hamil yang menderita ITP dengan hitung trombosit >50 x 10/l  biasanya tidak memerlukan pengobatan. Pengobatan diperlukan untuk wanita dengan hitung trombpsit <10 x 10/l dan hitung trombosit 10 x 10/l sampai 30 x 10/l pada trimester kedua atau ketiga yang mengalami pendarahan. Pengobatannya adalah dengan steroid, immunoglobin G intravena, dan splenektomi bila perlu.
    Dapat dianjurkan pengambilan darah vena umbilikalis pada saat persalinan atau pengambilan darah vena kulit kepala fetus untuk mengukur jumlah trombosit fetus walaupun peran tepatnya belum jelas. Secara umum, seksio tidak di indikasikan jika jumlah trombosit ibu >50 x 10/l, kecuali bila jumlah trombosit fetus diketahui <20 x 10/l. Transfusi trombosit tetap diberikan pada ibu bersalin yang memiliki hitung trombosit sangat rendah atau yang sedang mengalami perdarahan aktif.
    Neonatus yang lahir dari ibu yang mengalami ITP harus menjalani pemeriksaan hitung darah selama 4 hari pertama karena jumlah trombosit dapat menurun secara progresif. Jumlah trombosit yang melebihi 50 x 10/l dianggap mencukupi. Dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografiserebral untuk mencari perdarahan intracranial (intracranial haemorrhage,ICH). Pada neonates tanpa tanda-tanda ICH, pengobata IgG intravena diberikan jika jumlah trombosit bayi <20 x 10/l. neonates dengan trombositopenia dan ICH harus diobati dengan steroid dan terapi IgG intravena.

5)    Hemostasis dan trombositosis selama kehamilan
Kehamilan menyebabkan suatu keadaan hiperkoagulabel yang disertai dengan
peningkatan resiko tromboembolisme dan koagulasi intra vascular diseminata. Terdapat peningkatan factor-faktor VII, X, serta fibrinogen plasma, dan fibrinolisis mengalami penekanan. Perubahan-perubahan ini berlangsung sampai dengan 2 bulan masa nifas dan insidensi thrombosis selama periode ini meningkat.

6)    Pengobatan thrombosis pada kehamilan
Warfarin kurang berperan dalam penatalaksanaan. Obat ini melewati plasenta dan
juga dikaitkan dengan embriopati, khususnya antara usia gestasi 6 dan 12 minggu. Heparin tidak melewati plasenta, tetapi efek samping yang bermakna akibat penggunaan jangka panjang adalah osteoporosis pada ibu. Saat ini, heparin berat molekul rendah adalah pengobatan terpilih karena dapat diberikan sekali sehari dan lebih kecil kemungkinannya dalam menyebabkan osteoporosis.

BAB III
PENUTUP

    Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan bahwa terdapat perubahan-perubahan yang terjadi pada seorang wanita selama hamil antara lain perubahan hematologi, perubahan volume darah dan perubahan vaskukler local. Selain itu juga terjadi gangguan-gangguan hematologi pada kehamilan yaitu Anemia Fisiologis, Anemia defisiensi besi, Defisiensi Folat, Trombositopenia pada kehamilan, Hemostasis dan trombositosis selama kehamilan, Pengobatan thrombosis pada kehamilan. Oleh karena itu nutrisi pada wanita hamil harus diperhatikan terutama zat besi, karena pada wanita hamil biasanya mengalami penurunan zat besi.



   

















DAFTAR PUSTAKA

Abdul Rahim Gari-Bai.1997. Thrombocytopenia during Pregnancy.
Cines, DB. 2003. ITP and Pregnancy. In Blood Journal, Vol. 102 No. 13. Pp 4250-4251
Cines DB, Bussel JB. 2005. How I Treat Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP). In Blood Journal, Vol. 106, No. 7, pp. 2244-2251
Fischer R, Hageboutros A. 2006. Thrombocytopenia in Pregnancy.
George JN. 1998. Thrombocytopenia in Pregnancy
Harrison C, Machin S. 2006. Idiopathic Thrombocytopenia Purpurae(ITP).